Pendaftaran Janji Temu Dokter Rawat Jalan

Isi formulir pendaftaran secara online. Petugas reservasi kami akan memverifikasi dan mengirimkan konfirmasi waktu periksa.

Perhatian untuk Kondisi Gawat Darurat:

Formulir ini khusus untuk konsultasi rawat jalan terjadwal. Jika Anda atau keluarga mengalami nyeri dada mendadak, kesulitan bernapas parah, atau penurunan kesadaran, segera hubungi IGD 24 Jam di 119 / (021) 500-911 atau datang langsung ke IGD RS Medika.

1. Data Identitas Pasien

Nomor Induk Kependudukan (NIK) *

Nama Lengkap Pasien *

Nomor WhatsApp / HP *

Alamat Email

2. Pilihan Dokter & Jadwal

Dokter Spesialis yang Dituju *

Poliklinik / Departemen

Jenis Layanan Medis

Tanggal Kunjungan *

Sesi Jam Praktik Dokter *

Keluhan Utama / Catatan Khusus

Saya menyatakan data di atas benar dan menyetujui Kebijakan Privasi Pasien RS Medika Prima untuk proses penjadwalan dan komunikasi medis.